文／中醫科 主治醫師 李嘉菱
病史
— 82歲男性，於2011/06底發現持續臍周腹脹、食慾減低、腹瀉至他院就診，後因敗血性休克收住院治療。2011/7/10始，患者意識轉不清、腹脹惡化，遂於2011/7/14轉至本院。到院時，表現為意識時不清醒、臍周腹脹、血便、呼吸痰音、雙下肢水腫，2011/7/19確診為偽膜性結腸炎﹙pseudomembranous colitis﹚，使用Metronidazole﹙抗生素﹚、Furosemide、SPIRonoLactone﹙利尿劑﹚、補充白蛋白治療。
— 經上述處置後，患者腹脹稍緩，血便亦停止，但仍食慾低下、噁心、呼吸痰音、雙下肢水腫，於2011/7/26病情轉變，陸續出現尿量減、腹脹加重、呼吸喘促、咳血、意識不清、發燒、收縮壓下降，診斷為呼吸衰竭合併敗血症， 疑似吸入性肺炎，緊急給予氣管內管並使用呼吸器，給予Tazocin、Fenoterol、COMBIVENT、ACETYLCYSTEINE ，配合腹部引流緩解症狀，因腹脹和呼吸喘促會診中醫內科。
會診時，患者狀況
— 意識清醒，面色蒼白，神倦無力，體瘦腹脹，雙上肢(手掌甚)和雙下肢水腫(右足>左足)，皮膚乾燥脫屑。少氣懶言，語音低微(氣音)斷續，易感頭暈，食欲低下。
— 近4日持續腹脹症狀加重，臍周尤甚，矢氣則腹脹減，伴隨噁心感，同時T-colon皮膚處可見毛囊炎，腹叩診鼓音，兩脅脹，觸之緊繃，多處壓痛(臍周和下腹尤甚)。
— 近2日覺持續胸悶、喘(BS: coarse + wheezing)欲發加重，多說話喘甚，少咳，咳即出黃濃稠痰，今日痰夾血絲。
— 住院後易覺口乾欲飲，飲少解渴。大便1日3-5行，黃糊或稀水狀，不臭。近2日自覺小便量減。
— 舌紅胖齒痕，苔白稍偏厚，少津。
— 脈右弦(斂)細軟，左浮滑軟，尺內浮。
中醫辨證論治
辨整體
n 氣虛：
n 神倦無力，語音低微(氣音)斷續，少氣懶言，右脈弦(斂)細軟
n 斂表示氣不足，需用收縮脈管的方式來維持血壓。
n 血虛：
n 面色蒼白(四白一黃)
n Hb
n 脈細(可以是陰虛或是血虛)。
辨腹瀉
n 腹瀉病應以脾為主臟和濕為主因，再結合到大小腸和風寒熱虛等其他內臟和發病因素
n 緩vs急：
n 急性泄瀉發病急驟，病程較短，常以濕盛為主;
n 慢性泄瀉發病緩慢，病程較長，常以脾虛為主，或病久及腎，脾腎同病
n 輕vs重：
n 一般泄瀉，若脾胃不敗，飲食如常，多屬輕證，預後良好；
n 若泄瀉不能食，形體消瘦，泄瀉無度，或久泄滑脫不禁，嚴重可導致亡陰或亡陽之變
n 虛vs實：
n 凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉後痛減，小便不利者，多屬實證；
n 凡病程較長，腹痛不甚，腹痛喜按，小便利，不渴，多屬虛證。
n 寒vs熱：
n 糞質清稀如水，腹痛喜溫，怕冷，完穀不化，手足欠溫，多屬寒證；
n 糞便黃褐，味臭較重，肛門灼熱，瀉下急迫，小便短赤，口渴喜冷飲，多屬熱證。
n 兼夾：
n 瀉而兼有惡寒自汗，發熱頭痛，脈浮者，為挾風；
n 泄瀉發生在炎夏酷暑季節，症見身熱煩渴，頭重自汗，脈濡數，為挾暑；
n 泄瀉而兼脘腹痞悶，噯腐吞酸，為兼傷食
n 原因：
n 感受外邪
n 飲食所傷
n 情志失調
n 脾胃虛弱
n 腎陽虛衰
辨腸毒
n 為何會產生偽膜性結腸炎？
n 與腸道益生菌受破壞有關。
n 益生菌可以穩定腸道菌相，去除腸內病菌；產生抗菌物質，增強宿主免疫力；與致病菌競爭，在腸道上皮細胞附著及形成屏蔽；維持腸道表面保護層完整；改善抗生素造成之腸道益菌減少。
n 患者腸道益生菌為何受破壞？
n 可能因為敗血性休克使用抗生素導致
n 腸癰或腸毒，腹膜發炎
n 橫結腸皮膚處可見毛囊炎，脈尺內浮
辨腹脹
n 氣虛氣滯：
n 腹部叩診鼓音，矢氣出則腹脹減，久臥床腸蠕動減緩，ileusà氣滯。
n 就整體表現應是氣虛導致氣滯，但腹脹緊繃感表示局部氣滯à氣虛。
n 土壅木鬱：
n 肝主疏泄，促進脾胃消化，消化不佳長久可導致肝氣鬱滯，而互為惡性循環，肝無法助脾運化食物，食物無法正常消化吸收，發酵而進一步產生脹氣。
n 毒瘀：
n 脹氣也常會呈現多處壓痛，但無反彈痛﹙rebounding pain﹚，表示無腹膜炎，但有某個程度的腹膜發炎。
辨便血及痰夾血絲
— 從血證而論
◦ 虛à氣不攝血，脾不統血。
◦ 熱à任何形式的熱，患者之便血與腸毒有關，痰夾血絲與痰熱壅肺有關。
◦ 瘀à任何造成瘀的原因，患者可因離經之血加重。
辨食慾不振
— 脾X虛，胃X虛à開胃，醒脾
— 食積à消導
— 補火
— 養肝疏肝
— 袪邪
— 氣滯，痰濕水飲阻滯，瘀
辨水腫
n 與水液代謝路徑有關，肺脾腎肝三焦
n 肺à喘，痰；脾à消化，脹氣，大便軟；腎à小便減少；肝à兩脅脹…皆有問題。
n 白蛋白低下。
n 因休克給予過多輸液。
n 從水腫加上皮膚乾燥脫屑，應為脫水性水腫，即水液不能正常分布。從患者住院後易覺口乾欲飲，飲少解渴亦可得知。
n 雙下肢水腫(右足>左足)，應考慮注射針的位置，或是血液循環問題(血瘀或缺血，血不利則為水)。
辨喘
n 痰，血色素不足，敗血症
n 多說話喘甚à心肺氣虛
n 少咳：可因無力作咳
n 腎不納氣：呼多吸少，動則喘促
n 黃濃稠痰，痰夾血絲à痰熱，肺絡損傷。
診斷
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西醫
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中醫
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病名
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偽膜性結腸炎
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腸風臟毒，腸澼下血
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呼吸衰竭
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喘症
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水腫
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水腫
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腹瀉
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腹瀉
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腹脹
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腹脹
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證型總結
n 脾氣陰虛：患者平素大便正常，會診當時大便1日3-5行，黃糊或稀水狀，不臭，此次因長期腹瀉，精微物質無法吸收，再加上脾虛(與腹瀉成為惡性循環)，無法正常運化水穀。
n 運化水液失常à水腫。
n 運化食物失常，食物無法正常消化吸收，亦可發酵產氣à脹氣。
n 脾主四肢，脾主肌肉，而表現體瘦。
n 是否有脾陽虛？à可能有，但患者並不怕冷
n 氣虛氣滯，土壅木鬱 (壅:水穀氣)
n 痰熱壅肺，損傷肺絡
n 瘀毒結於腸腑，損傷腸絡
n 氣血兩虛，心肺脾腎氣皆虛，腎不納氣
治則
— 某些中藥具有益生素功效，在用藥上仍依患者體質作不同選擇。
— 中藥都是從腸胃道吸收，需要消化好，才能更進一步滋補陰血。當然，消化吸收好，自然也能生血。
— 健脾(氣陰)滲濕，破氣降逆，托裡消毒，涼血止血。
會診首次處方( 2011/07/27 )
— 生薑2錢，薑半夏3錢，炙甘草1.5錢，太子參1錢，山藥3錢，薏苡仁5錢，馬齒莧3錢，栝蔞實3錢，仙鶴草1錢，檳榔1錢，厚朴3錢
住院病程進展及藥物加減
— 脹氣漸消，逐漸加重健脾之品，如茯苓、炒白朮、黨參，改檳榔(破氣)為大腹皮(行氣)
— 下肢水腫(右足>左足)考慮瘀血，加川牛膝活血以利水
— 營養不良導致水腫，加山藥及車前子
— 短脈明顯，心氣不足，加西洋參
— 拔管後咽痛，加射干
— 脹氣緩解較多，腹脹軟鼓音，兩脅脹，加入四逆散及半夏瀉心湯化裁
— 消化功能進步，加入養血藥：紅棗及當歸
— 腹部有下墜感，加黃耆及升麻
— 加牡丹皮及桃仁，活血涼血，取大黃牡丹皮湯治療腸癰之意
— 久瀉傷陰，口渴欲飲冷，舌苔少，加知母及石斛
— 鼻流黃涕，加栝蔞實及辛夷
— 食量漸增，加入炒麥芽
門診病程進展及藥物加減
門診( 100/08/24 )
— pseudomembranous colitis 大便日2-3行，細長，褐色微黑，風(伴隨矢氣)多。鼻胃管灌食，嘗試口進食。消化不良。喘-，下肢膚乾無水腫。夜尿3-4行，眠差。口乾欲飲冷。橫結腸皮膚紅疹無新增。
— 舌微紅，根膩，餘少苔，微齒痕，少津
— 脈弦澀，關稍鼓，右寸及左尺不足
— 腹脹鼓音，兩脅脹，心下稍陷
— 處方(克)：四逆散3，半夏瀉心湯3，保和丸1，香砂六君子湯2，石斛1，知母1，馬齒莧1，桃仁1，丹皮1，山藥1
門診( 100/08/31 )
— 食後欲圊，細長，黃色，風多。2/3鼻胃管灌食，1/3口進食。消化不良。喘-，下肢膚乾無水腫。夜尿3-4行，眠差。口乾，飲可解渴。橫結腸皮膚紅疹無新增。43Kg
— 舌微紅，根膩，餘少苔，微齒痕，少津
— 脈弦澀，關稍鼓，左尺稍沉
— 腹脹鼓音，兩脅脹減，心下稍陷減
— 處方(克) ：四逆散3，半夏瀉心湯3，保和丸1，參苓白朮散4，石斛1，馬齒莧1，桃仁0.5，丹皮0.5，山藥1
門診( 100/09/07 )
— 食後欲圊減，日2行，軟，黃色，風多。進食須配湯，消化不良-。夜尿0-3行，眠差。口乾，飲可解渴。橫結腸皮膚疹類似粉刺 。43-46.5Kg。*記憶力。面色不華
— 舌微紅，根膩，餘少苔，微齒痕，少津
— 脈弦澀，關稍鼓，右寸及左尺稍沉
— 腹脹鼓音，兩脅脹減，多處壓痛
— 處方(克) ：四逆散2.5，半夏瀉心湯3，保和丸1，參苓白朮散4，石斛1，馬齒莧1，桃仁0.5，丹皮0.5，山藥1，竹茹0.5
門診( 100/09/14 )
— 咽痰。食後欲圊減，日2行，軟，黃色，風減 進食須配湯，消化不良-。夜尿3行，眠差。口乾，飲可解渴。橫結腸皮膚疹類似粉刺 43-46.5-47Kg。*記憶力斷續。面色不華
— 舌微紅，根膩，餘少苔，微齒痕，少津
— 脈弦澀，關稍鼓，左尺稍沉
— 腹脹鼓音減，兩脅脹減，壓痛已無
— 處方(克) ：四逆散1.5，半夏瀉心湯4，保和丸1.5，參苓白朮散3，甘露飲3，馬齒莧0.5，桃仁0.5，丹皮0.5，竹茹0.5
門診( 100/09/21 )
— 咽痰難出，咽癢欲咳，頭暈疲倦。食後欲圊減，日2行，成形偏軟，黃色，風減。進食須配湯，消化不良-。夜尿3行，眠差。口乾，飲可解渴 橫結腸皮膚疹類似粉刺。43-46.5-47-49.5Kg。*記憶力斷續。面較有血色
— 舌微紅，根膩，餘少苔，微齒痕，微質裂，少津
— 脈弦澀，關稍鼓，右寸稍不足，左尺稍沉
— 腹脹鼓音減，兩脅脹減，多處輕微壓痛
— 處方(克) ：四逆散1.5，半夏瀉心湯4，保和丸1，參苓白朮散3，甘露飲2，馬齒莧0.5，桃仁0.5，丹皮0.5，紫苑1，貝母1
門診( 100/09/28 )
— 微咽梗癢。食後欲圊減，日2-3行，成形偏軟，黃色，風減。進食須配湯，消化不良-。*夜尿2行，眠差。夜口乾，飲可解渴。橫結腸皮膚疹變紅新增。43-46.5-47-49.5-50Kg。*記憶力斷續。面較有血色
— 舌微紅，根膩，餘少苔，微齒痕，微質裂，津可
— 脈弦澀，關稍鼓減，右寸稍不足，左寸尺稍不足
— 腹脹鼓音減，兩脅脹減，多處輕微壓痛
— 處方(克) ：四逆散1.5，半夏瀉心湯4，參苓白朮散3，甘露飲2，馬齒莧3，桃仁0.5，丹皮1，天麻1.5
門診( 100/10/05 )
— 微咽梗癢。食後欲圊減，日2-3行，成形偏軟，黃色，風+-。進食須配湯，消化不良-。*夜尿3行，眠差。夜口乾，飲可解渴。橫結腸皮膚紅疹減。43-46.5-47-49.5-50-52Kg。*記憶力斷續。較怕熱
— 守方
門診( 100/10/12 )
— 食後欲圊減，日2-3行，成形偏軟，黃色，風-。進食須配湯，消化不良-。*白天眠多，夜尿2行，夜早醒 夜口乾，飲可解渴。橫結腸皮膚紅疹減。43-46.5-47-49.5-50-52-51Kg。*記憶力斷續。較怕熱
— 舌微紅黯，根膩，餘少苔，微齒痕，微質裂，津可
— 脈弦微滑澀緩，關稍鼓續減，右寸稍不足，左尺稍不足
— 腹脹鼓音減，兩脅脹減，多處輕微壓痛
— 處方(克) ：四逆散1，半夏瀉心湯3，參苓白朮散4，甘露飲3，馬齒莧1.5，桃仁0.5，丹皮1，天麻1.5，竹茹1
門診( 100/10/19 )
— 晨起頭暈2天，目前已無。食後欲圊減，日2-3行，成形偏軟，黃色，風- 進食須配湯，消化不良-。*白天眠多，夜尿2行，夜早醒。夜口乾，飲可解渴。橫結腸皮膚紅疹減。43-46.5-47-49.5-50-52-51Kg。*記憶力斷續。較怕熱
— 舌微紅黯，根膩，餘少苔，微齒痕，微質裂，津可
— 脈弦微滑澀(硬化)緩，關稍鼓續減
— 腹脹鼓音減，兩脅脹減，心下稍陷，壓痛-
— 處方(克) ：四逆散1，半夏瀉心湯3，參苓白朮散4.5，甘露飲3，馬齒莧1.5，桃仁0.5，丹皮1，天麻1.5，竹茹0.5
門診( 100/10/26 )
— 食後欲圊減，日2-3行，成形偏軟，黃色，風-。進食習慣配湯，消化不良-。*白天眠多，夜尿2行，夜早醒。夜口乾，飲可解渴。橫結腸皮膚紅疹減。43-46.5-47-49.5-50-52-51-53Kg(原本體重55Kg)。*記憶力斷續。較怕熱。*偶頭痛，睡眠後改善
— 舌微紅黯，苔薄膩，邊前少苔，微齒痕，微質裂，津可
— 脈弦微滑澀(硬化)緩，關稍鼓續減，尺內弦，左寸尺不足
— 腹脹鼓音續減，兩脅脹減，心下稍陷，壓痛-
— 處方(克) ：四逆散1，半夏瀉心湯3，參苓白朮散4.5，一貫煎3.5，馬齒莧1.5，桃仁0.5，丹皮0.5，天麻1.5，竹茹0.5
治療總結
病患在住院期間經過中西醫合併治療，腹脹、食慾減低、腹瀉、血便、呼吸痰音、雙下肢水腫、意識不清等皆獲得改善，順利移除氣管內管後，轉至普通病房，進而出院，之後在中醫門診追蹤及調養，後續治療也恢復到發病前的原本體重。
人體腸道本身即有益生菌，這些益生菌可以穩定腸道菌相，去除腸內病菌；產生抗菌物質，增強宿主免疫力；與致病菌競爭，在腸道上皮細胞附著及形成屏蔽；維持腸道表面保護層完整；改善抗生素造成之腸道益菌減少。人體腸道的益生菌可分為A菌—Lactobacillus acidophilus，B菌—Bifidobactria，C菌—Lactobacillus。
另外還要介紹一個名詞：益生素。益生素是食物中無法消化的成份，能選擇性地促進一種或數種結腸中的益生菌成長，對寄主達到保健功效。益生素可分為多醣類(polysaccharide)的抗性澱粉、纖維素(cellulose)、半纖維素(hemicellulose)，膠類(gums)，和寡糖類(oligosaccharides)的果寡糖(fructo-oligosaccharides)和麥芽寡糖(isomalto-oligosaccharides)。
除非完全缺乏益生菌（與酵素不同），否則不一定要補充益生菌，臨床常見過度攝取益生菌，體質容易變寒，腸道更加蠕動無力，此時只要給予益生菌的養分-益生素（或稱為益菌生），即可幫助益生菌生長，某些中藥具有益生素功效（如下表），在用藥上需依患者體質作不同選擇。
值得一提的是，患者橫結腸皮膚紅疹的情形可以當作腸道毒素改善的指標，我在臨床觀察到許多案例，若是腹部有紅疹可能有便祕、腸道毒素、甚至腸道腫瘤的危險，不可不慎。
具有益生素功效的中藥
— 四君子湯、黃耆、人參、黨參、茯苓、刺五加
— 當歸、山藥、黃精、何首烏、枸杞、生地、熟地、女貞子、阿膠、冬蟲夏草、靈芝、杜仲
— 玄參、沙參、蘆根、石斛、五味子
— 澤瀉、豬苓、山楂、萊菔子
— 厚朴、木香、生薑
— 三七、丹參
— 黃連、苦參、馬齒莧、敗醬草
